交通事故の治療費は誰が払う?健康保険は適用されるが注意が必要

監修記事
佐藤 學(元裁判官、元公証人、元法科大学院教授)の写真

佐藤 學(元裁判官、元公証人、元法科大学院教授)

診察

交通事故被害者の治療費は、過失割合に応じて当事者が案分して負担することになります。しかし、示談が成立する前は、実際に治療を受ける被害者が立て替え払いをする必要があります。また、健康保険を使えることに留意し、治療費や通院費の領収書などは保管しておきましょう。

注目!

そのお悩み弁護士に相談してみては?

当サイトを見ても疑問が解決しない、状況が異なるので判断が難しいと感じたら弁護士に相談することをおすすめします。
初回相談無料の弁護士も数多く掲載しておりますし、どの弁護士もいきなり料金が発生するということはありません。まずはお気軽にご相談ください。

交通事故による負傷の治療には健康保険の適用が可能

加害者が加入している保険会社への連絡も重要

交通事故に遭ってしまったら、負傷の自覚症状があるなしにかかわらず、必ず病院へ行って医師の診察を受け、適切な治療をすることが大切です。

この場合、誰が治療費を支払うのかという疑問が残ります。

加害者と被害者が一緒に病院に行くこともないと思われますし、加害者がその場で支払うこともありません。

最終的には過失割合に応じて双方で負担することになり、加害者の方が多く支払うことで損害賠償を行うわけですが、示談が成立するまでは加害者が先に治療費を出すことはまずありません

ほとんどのケースでは、交通事故の負傷の治療費は、被害者が立て替えて支払うことになります。

ほとんどの場合、健康保険は使えます。安心して治療を

交通事故の被害者となった場合、救急車で病院に担ぎ込まれ、又は自分で病院に行きます。そして治療が終わった後、最初の治療費は被害者本人に請求されるのが一般的です。その際、交通事故による負傷の治療には、健康保険が使えないという都市伝説めいた話がありますが、ごく普通の病院であれば、健康保険の使用を拒否することはありません。

健康保険の利用

ここで、基本的なことを確認しておきましょう。交通事故よる傷害の治療についても、健康保険を利用することができるということです。加害者が、自賠責保険及び任意保険に加入しており、被害者に過失がない場合には、健康保険を利用するメリットは少ないと言えます。

しかし、加害者が自賠責保険にしか加入していない場合には、その傷害保険金額の上限が120万円であることから、休業損害や傷害による慰謝料等他の損害費目について自賠責保険からの給付を受けるために治療費を抑える必要があります。この点、健康保険を利用すれば、原則として治療費の3割を負担すればよく、また、健康保険の診療報酬単価は自由診療に比べて低いことから、自由診療による治療よりも治療費を抑えることができます。また、被害者に過失がある場合は、過失相殺後の総損害額から治療費全額が控除されるため、治療費を低額に抑えた方が結果的に受領し得る損害額が多くなります。このような場合は、健康保険の利用を検討すべきものと思われます。

そして、その事故が同時に業務中や通退勤途中に起こった労災事故である場合には、被害者は所轄労働基準監督署に「第三者行為災害届」を提出すれば、労災保険を利用することができます。被害者にも事故の発生につき過失がある事案、加害者が任意保険に加入していない事案又は任意保険の保険金額で損害のすべてをまかなうことができないような事案では、労災保険による給付を受けることによって、被害者が現実に取得し得る損害填補額が多くなることになり、被害者にとって利益です。したがって、利用できる労災保険による給付は、これを利用する方が望ましいと言えます。ただし、労災保険を利用した場合には、健康保険の給付はないので、注意する必要があります。

健康保険が使えないケースとは?

交通事故が原因となる負傷も、健康保険を使って治療が可能です。

ただし、以下のように、健康保険の給付対象にならないケースが定められていることから、健康保険の利用を認めないという病院がある可能性があります。

  • (1)業務上の災害(労災保険で補償)
  • (2)法令違反による負傷(無免許運転、酒酔い運転などの結果の負傷)
  • (3)第三者の行為による負傷(事件や事故で自分以外の誰かに負傷を負わされた場合)

⑴の業務上の災害とは、業務中や通退勤途中に起こった交通事故による怪我については、労災保険を適用することになっているという趣旨です。

また、⑵の「法令違反による負傷」の場合とは、被害者本人の無免許運転や酒酔い運転など、故意の犯罪行為により保険適用の傷病を発生させたケースでは、健康保険は利用できないという趣旨です。

ところで、交通事故は(3)に該当しますので、健康保険は使えないという解釈も可能なのです。

治療費しかし、旧厚生省は、「なお、最近、自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者等の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりがなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるように指導されたい」(昭和43年10月12日 保険発第106号「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」)との通達を出しています。

また、近年でも、厚生労働省は、「犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、医療保険各法(健康保険法、船員保険法、国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律)において、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています」(平成23年8月9日 保保発0809第3号等「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて、より抜粋」と通達を出していますので、交通事故は健康保険の給付対象となると考えて良いでしょう。

なお、健康保険法57条は、損害賠償との調整を定めています。したがって、交通事故において健康保険を使えるとはいえ、本来、交通事故を原因とする傷病の治療費は加害者の負担すべきものですから、事後的に健康保険組合から加害者に求償する関係上、「第三者行為による傷病届」を健康保険組合の窓口に提出する必要があります。

健康保険の使用を断られた場合はどうする?

原則として、保険医療機関は患者が保険診療を望めば拒むことはできません。

上記のように、「第三者行為による傷病届」を提出する必要はありますが、ほとんどの場合は健康保険の使用に問題はないはずです。

しかし、保険適用外の自由診療を主に行っている病院や、保険医療機関ではない病院もあり、健康保険の使用を断られるケースもゼロではないようです。

万が一このような病院に当たってしまった場合は、「交通事故でも健康保険が使えることは、旧厚生省時代から認められているはず」と、毅然とした対応をとるか、病院を変えることをおすすめします。

交通事故の治療費に関する誤解に注意

交通事故による負傷の治療には健康保険が使えない、という間違った話に加えて、よく聞かれるのが「どうせ加害者が支払う治療費だから、健康保険を使わなくても、高額の自由診療でも問題ない」という解釈です。

確かに交通事故の被害者になってしまった場合は、加害者に対して損害賠償請求を行う権利があり、かかった治療費や交通費を全額支払うように求めることは可能です。

しかし、請求できる範囲は限られていることを知っておかなければいけません。

高額・過剰な診療や治療費は認められない場合がある

被害者は加害者に対して、交通事故によって負ってしまった負傷の治療費などを全額請求できるとされています。しかし、診察や治療が不当に高額となっている場合や、過剰な診療に対しては、全額の請求が認められない場合があり、また、医療費の相当額をめぐって争いになる事案もあります。

高額診療とは、治療費の金額が単に大きいということではなく、一般的な診療費や治療費の水準と比べて著しく高いものを意味し、通常ならば不要な高額の診療や治療を受けている場合には、請求が認められない場合があるということです。

このような無用な争いを避け、被害者の実質的な救済に傷害保険金を充てるためにも、健康保険による診療を十分に活用すべきであろうという指摘もなされています。

また、交通事故の前からかかっていた持病についての治療費は請求できません。

一方で、自由診療でしか治療できない負傷がある場合がありますが、そういうケースでは、例外的に認められる場合がありますので、事前に病院や保険会社に相談することをおすすめします。

過失割合に応じた相殺分に注意

追突事故など、過失割合が0:100になるような特別な事故を除けば、被害者であっても過失割合がゼロになるケースは少ないことにも留意しておきましょう。

この場合、事故による負傷の治療費の全額請求はできなくなるため、過失割合に応じて治療費の自己負担分が生じます。

相手が悪いから全額請求だと決めつけ、健康保険を使わないで高額な自由診療を受けた場合、過失割合によれば高額の自己負担をしなければならない場合もあることに注意しておきましょう。

きちんと健康保険を使って治療費を抑えておけば、万が一過失相殺によって負担しなければならなくなった場合でも、自己負担を最小限にとどめることも可能なのです。

治療費の支払いが難しくなってきたらどうする?

交通事故直後に病院に行き負傷の治療を受け、持ち合わせがない時、支払いに困る時があります。

こういう場合は病院の窓口で持ち合わせがない旨を伝えて支払いを待ってもらうとか、自分が加入している傷害保険会社に相談するか、あるいは加害者が加入している保険会社に相談する方法などさまざまな対処方法がありますので、お金を持っていないからといって病院に行かないという選択はしないようにしましょう。

こういう時のために、事故相手が加入している保険会社を事故現場で確認しておくことが重要となってくるのです。

加害者が加入している保険会社に支払ってもらう

交通事故に遭った直後から、加害者が加入している保険を使って治療費をまかなってもらうことはできないだろうかと考えるのは当然です。

被害者にも過失がある場合には、加害者が過失割合に応じて全額負担にはならない可能性もあるとはいえ、加害者が治療代を負担するのが筋ではないかとも思えます。

加害者が加入している保険会社の対応力と、治療に行った病院の方針にもよりますが、現在ではほとんどの保険会社と病院で対応が可能だと考えられます。

加害者が事故直後に加入している保険会社にすぐ連絡をとり、保険会社がそれに対応できれば、最初から治療費の請求は加害者側に行われ、被害者が立て替え払いをすることは避けられる可能性が高いと言えます。

現在、任意保険のサービスは非常に充実していますので、被害者からもすぐに連絡をとることで、スムーズな支払いが可能になるでしょう。

治療が長引いて支払いが困難になった場合は?

交通事故による負傷の治療が長引き、仕事にも支障が出るような場合は、治療費の負担が重く支払いが困難になることが予想されます。また、自賠責保険の交渉が長引いたりすると、なかなか損害賠償金を受け取れず、生活費等の当座の出費に困ることがあります。

確かに、自分で傷害保険に加入している場合は保険料を請求すれば、過失割合に関係なく契約に応じた保険金が支払われますので、利用することがベストと言えましょう。

しかし、当座の出費に困るような場合、加害車の保有者の損害賠償責任の有無にかかわらず、また損害賠償額が確定する前に、被害者は当座の出費に充てるため、直ちに政令で定める金額(死亡した者に290万円、傷害を受けた者は傷害の程度に応じ40万円、20万円、5万円)を仮渡金として自賠責保険会社に請求することができます。
医師に「仮渡し用の診断書」(入院や治療の見込み日数が分かるもの)を記載してもらい、請求書とともに自賠責保険会社に提出すれば、1週間程度で迅速に支払われます。

仮渡金の性格は損害賠償額の一部先渡しです。したがって、損害賠償額が仮渡金の額を下回ったときは、その差額(過払分)を返還する義務を負います。この点、注意が必要です。

交通事故に強い【おすすめ】の弁護士に相談

交通事故

一人で悩まずご相談を

  • 保険会社の慰謝料提示額に納得がいかない
  • 交通事故を起こした相手や保険会社とのやりとりに疲れた
  • 交通事故が原因のケガ治療を相談したい

解決例が知りたい

交通事故弁護士による交通事故トラブル解決事例

交通事故トラブルにあったがどのように解決できるのかイメージがわかないという方、弁護士に依頼することでどのような解決ができるのかをご紹介しています。