後遺障害の損害賠償金額を決める等級認定とは?

後遺症

交通事故による負傷は、症状固定後は後遺障害に

等級認定により損害賠償金が確定する

交通事故によって負ってしまった負傷は、不幸にも重い症状の場合は何年も、場合によれば一生の治療が必要になることがあります。しかし加害者が支払う治療費は、治療を続けているからといって、いつまでも受け取れるわけではありません。

症状固定後は、負傷の治療費は支払われない

症状が残り病院に行けば治療は施してもらえますが、身体の一部を欠損した場合や、神経障害がいつまでも残るなど、完治できない負傷はあるのです。

痛みを和らげる対処療法などはできるものの、症状の改善が見込めない症状は、後遺障害として、治療費ではなく症状に対して損害賠償金が支払われることになります。

症状固定で治療費は打ち切られる

症状固定とは、治療を続けてもこれ以上症状が回復せず、何らかの症状が将来においても残ってしまうと診断された時のことです。この判断を行うのは、負傷の治療を担当している医師で、受傷後6カ月程度が目安だと言われています。

症状固定となると、そこから先は後遺障害ということになって、基本的にそれまで加害者が負担していた治療費は打ち切りになってしまいます。

加害者と保険会社の立場で決められる後遺障害

症状固定と言われても治療を続けて、いつか症状が改善されると考えるのが、普通の人間だと思われます。しかし症状固定後は、原則として治療費の支払いは打ち切られ、それでも被害者が治療を受けたい場合は自己負担になってしまうのです。

完治する見込みのない負傷お治療費を、いつまでも加害者に負担させるのは酷だという考えなのか、当該交通事故における損害賠償金額を早く確定させたいという保険会社の立場が強いのか分かりませんが、症状固定後の治療費は支払われないのが現実です。

症状固定を経て、交通事故による負傷は後遺障害として損害賠償金が支払われる

後遺障害の治療費は加害者が負担しないというのが現実です。しかしそれでは、何の罪もない被害者が交通事故で重い後遺障害を負ってしまった場合、あまりにも被害者の負担が大きくなってしまいます。

そこで、被害者の後遺障害による損害に対しては、逸失利益や慰謝料などの損害賠償金が支払われます。

後遺障害の程度を示す等級認定を受け、最低限度、加害者が加入する自賠責保険の基準によって金額が決められます。

後遺障害の等級とは?

自賠責保険では、後遺障害の程度によって慰謝料などの支払い基準が定められています。

後遺障害の程度により、等級という基準によって決定されます。

交通事故で負った負傷は、一人ひとり症状や失ったもの、また精神的な苦痛は違いますが、個人の状況に合わせて損害賠償金額を計算することは難しいということで、自賠責保険が等級を定めているのです。

この等級は、介護を要する後遺障害の場合と、それ以外に分けられ、前者は第1級と第2級、後者は第1級から第14級まで、細かく決められています。

自賠責保険における、等級ごとの後遺障害の内容と保険金(損害賠償)限度額は、次の通りです。

介護を要する後遺障害の場合の等級及び限度額
等級 介護を要する後遺障害 保険金(共済金)額
第一級
  1. 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの
  2. 胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、常に介護を要するもの
4,000万円
第二級
  1. 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの
  2. 胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、随時介護を要するもの
3,000万円
【備考】各等級の後遺障害に該当しない後遺障害であつて、各等級の後遺障害に相当するものは、当該等級の後遺障害とする。
後遺障害の等級及び限度額
等級 後遺障害 保険金(共済金)額
第一級 両眼が失明したもの
咀嚼及び言語の機能を廃したもの
両上肢をひじ関節以上で失つたもの
両上肢の用を全廃したもの
両下肢をひざ関節以上で失つたもの
両下肢の用を全廃したもの
3,000万円
第二級 一眼が失明し、他眼の視力が〇・〇二以下になつたもの
両眼の視力が〇・〇二以下になつたもの
両上肢を手関節以上で失つたもの
両下肢を足関節以上で失つたもの
2,590万円
第三級 一眼が失明し、他眼の視力が〇・〇六以下になつたもの
咀嚼又は言語の機能を廃したもの
神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの
胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの
両手の手指の全部を失つたもの
2,219万円
第四級 両眼の視力が〇・〇六以下になつたもの
咀嚼及び言語の機能に著しい障害を残すもの
両耳の聴力を全く失つたもの
一上肢をひじ関節以上で失つたもの
一下肢をひざ関節以上で失つたもの
両手の手指の全部の用を廃したもの
両足をリスフラン関節以上で失つたもの
1,889万円
第五級 一眼が失明し、他眼の視力が〇・一以下になつたもの
神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの
胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの
一上肢を手関節以上で失つたもの
一下肢を足関節以上で失つたもの
一上肢の用を全廃したもの
一下肢の用を全廃したもの
両足の足指の全部を失つたもの
1,574万円
第六級 両眼の視力が〇・一以下になつたもの
咀嚼又は言語の機能に著しい障害を残すもの
両耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になつたもの
一耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
脊柱に著しい変形又は運動障害を残すもの
一上肢の三大関節中の二関節の用を廃したもの
一下肢の三大関節中の二関節の用を廃したもの
一手の五の手指又はおや指を含み四の手指を失つたもの
1,296万円
第七級 一眼が失明し、他眼の視力が〇・六以下になつたもの
両耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
一耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの
胸腹部臓器の機能に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの
一手のおや指を含み三の手指を失つたもの又はおや指以外の四の手指を失つたもの
一手の五の手指又はおや指を含み四の手指の用を廃したもの
一足をリスフラン関節以上で失つたもの
一上肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
一下肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
両足の足指の全部の用を廃したもの
外貌に著しい醜状を残すもの
両側の睾丸を失つたもの
1,051万円
第八級 一眼が失明し、又は一眼の視力が〇・〇二以下になつたもの
脊柱に運動障害を残すもの
一手のおや指を含み二の手指を失つたもの又はおや指以外の三の手指を失つたもの
一手のおや指を含み三の手指の用を廃したもの又はおや指以外の四の手指の用を廃したもの
一下肢を五センチメートル以上短縮したもの
一上肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの
一下肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの
一上肢に偽関節を残すもの
一下肢に偽関節を残すもの
一足の足指の全部を失つたもの
819万円
第九級 両眼の視力が〇・六以下になつたもの
一眼の視力が〇・〇六以下になつたもの
両眼に半盲症、視野狭窄又は視野変状を残すもの
両眼のまぶたに著しい欠損を残すもの
鼻を欠損し、その機能に著しい障害を残すもの
咀嚼及び言語の機能に障害を残すもの
両耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
一耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になり、他耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になつたもの
一耳の聴力を全く失つたもの
神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
胸腹部臓器の機能に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
一手のおや指又はおや指以外の二の手指を失つたもの
一手のおや指を含み二の手指の用を廃したもの又はおや指以外の三の手指の用を廃したもの
一足の第一の足指を含み二以上の足指を失つたもの
一足の足指の全部の用を廃したもの
外貌に相当程度の醜状を残すもの
生殖器に著しい障害を残すもの
616万円
第十級 一眼の視力が〇・一以下になつたもの
正面を見た場合に複視の症状を残すもの
咀嚼又は言語の機能に障害を残すもの
十四歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
両耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になつたもの
一耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になつたもの
一手のおや指又はおや指以外の二の手指の用を廃したもの
一下肢を三センチメートル以上短縮したもの
一足の第一の足指又は他の四の足指を失つたもの
一上肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの
一下肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの
461万円
第十一級 両眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの
両眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの
一眼のまぶたに著しい欠損を残すもの
十歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
両耳の聴力が一メートル以上の距離では小声を解することができない程度になつたもの
一耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
脊柱に変形を残すもの
一手のひとさし指、なか指又はくすり指を失つたもの
一足の第一の足指を含み二以上の足指の用を廃したもの
胸腹部臓器の機能に障害を残し、労務の遂行に相当な程度の支障があるもの
331万円
第十二級 一眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの
一眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの
七歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
一耳の耳殻の大部分を欠損したもの
鎖骨、胸骨、ろく骨、けんこう骨又は骨盤骨に著しい変形を残すもの
一上肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの
一下肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの
長管骨に変形を残すもの
一手のこ指を失つたもの
一手のひとさし指、なか指又はくすり指の用を廃したもの
一足の第二の足指を失つたもの、第二の足指を含み二の足指を失つたもの又は第三の足指以下の三の足指を失つたもの
一足の第一の足指又は他の四の足指の用を廃したもの
局部に頑固な神経症状を残すもの
外貌に醜状を残すもの
224万円
第十三級 一眼の視力が〇・六以下になつたもの
正面以外を見た場合に複視の症状を残すもの
一眼に半盲症、視野狭窄又は視野変状を残すもの
両眼のまぶたの一部に欠損を残し又はまつげはげを残すもの
五歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
一手のこ指の用を廃したもの
一手のおや指の指骨の一部を失つたもの
一下肢を一センチメートル以上短縮したもの
一足の第三の足指以下の一又は二の足指を失つたもの
一足の第二の足指の用を廃したもの、第二の足指を含み二の足指の用を廃したもの又は第三の足指以下の三の足指の用を廃したもの
胸腹部臓器の機能に障害を残すもの
139万円
第十四級 一眼のまぶたの一部に欠損を残し又はまつげはげを残すもの
三歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
一耳の聴力が一メートル以上の距離では小声を解することができない程度になつたもの
上肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
下肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
一手のおや指以外の手指の指骨の一部を失つたもの
一手のおや指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することができなくなつたもの
一足の第三の足指以下の一又は二の足指の用を廃したもの
局部に神経症状を残すもの

75万円

データ引用元:自動車総合安全情報(国土交通省)

逸失利益の算出にも重要な等級認定

自賠責保険においては、後遺障害の逸失利益と後遺障害慰謝料は、等級認定によって請求できる損害賠償金額の限度が定められています。

逸失利益の考え方は、被害者の年齢や性別、あるいは職業、年収などを勘案し、怪我を負ったことによって生じた損失を補償するというものです。被害者の身体に残ってしまった障害による労働能力の減少が原因で、将来発生する見込まれる収入減が損失として認められるわけです。

被害者の収入および障害の各等級(第1~14級)に応じた労働能力喪失率で、喪失期間などによって算出されます。

等級認定は、損害賠償請求において、極めて重要なものだということが分かります。

症状固定から等級認定までの流れ

後遺障害の症状固定から等級認定の流れは次の通りです。

症状固定→後遺障害診断書作成→後遺障害診断書を保険会社に提出→損害保険料率算出機構が調査・等級決定→保険会社が認定結果を被害者に通知→損害賠償金の受け取り(等級認定に納得がいかない場合は、異議申し立て)

これは、加害者が加入する保険会社に任せる事前認定と呼ばれる方法で、被害者自身が等級認定を請求する被害者請求については後述します。

症状固定は医師ときちんと相談を

交通事故による負傷の治療を続けていた医師が、これ以上治療を続けても、症状の改善が見込まれないと判断した時点で症状固定を行います。

加害者が加入する保険会社から症状固定を催促されることがあり、また一般的には受傷後6カ月程度がメドと言われていますが、医師ときちんと相談して時期を決めた方が良いでしょう。

医師のみが作成できる後遺障害診断書

症状固定を行うと、医師が後遺障害診断書を作成します。後遺障害診断書の正式名称は、自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書で、等級認定のための重要な書類です。後遺障害診断書には、治療開始日と症状固定日、入院していたならばその期間、実通院日数、自覚症状や他覚的所見などが記載されます。

ここで医師が等級認定をするわけではなく、あくまでも提出する書類を作成するだけですが、等級の認定はこの書面だけでしか行われませんので、信頼のおける医師に書いてもらうことが必要です。

整骨院などで通院し治療していたとしても、医師ではない柔道整復士には後遺障害診断書は書けないので注意が必要です。事故後に医師の診断を受けず、整骨院などの治療しか受けていない場合、後遺障害が認定されない可能性もあります。

また、整形外科と耳鼻科、眼科など複数の科を受診していた場合は、それぞれの専門分野の医師による複数枚の診断書を作成してもらうことになります。

自賠責保険会社から損害保険算出機構へ提出

作成された後遺障害診断書は、自賠責保険会社に提出されます。

自賠責保険会社は、損害保険料率算出機構という、各種損害保険の基準を算出する専門の非営利法人へ送られます。

損害保険料率算出機構は、提出された書類を元に審査して被害者の後遺障害等級を決定し、自賠責保険会社はその等級によって後遺障害賠償金(保険金)を決めて被害者に提示することになります。

等級認定に不服がある場合は、異議を唱えることも可能

以上のように、後遺障害の等級認定は、書類のみで行われるため、作成する医師によれば十分な記載がされていなかったり、自覚的症状をうまく伝えきれていなかったりした場合など、伝えられた等級に不服があることも考えられます。

また、等級認定の基準を定めた後遺障害等級表や部位別後遺障害等級表も、解釈次第でいろいろな等級に該当すると考えられるケースもあります。

加えて、またこれらの表には載っていない特殊な症状もあり得ます。

このような場合は、自賠責保険会社が示した等級に異議を唱える事も可能とされています。

異議申立書や診断書、また検査資料などを添えて、保険会社に送付します。

後遺障害認定には、被害者請求も可能

後遺障害の等級認定には、もうひとつ被害者請求も可能です。

症状固定までの流れと、後遺障害診断書を作成してもらうことまでは同じですが、自分で必要な資料を集め、直接保険会社に送付する方法です。

保険会社に任せる事前認定の場合は、必要な書類などを自分で集めなくとも良いというメリットがありますが、必ずしも被害者に有利になっているものとは限りません。

被害者請求には、専門家の力を借りる方が良い

被害者請求の場合は、自分で後遺障害を示す資料や根拠となる証拠を無制限に集めて提出できますので、より被害者側に沿った等級を得られる可能性が高いものとなります。

しかし、どのような書類を集めれば良いのか、どのように申請すれば効果的なのかなど、一般の方には難しい点が多いので、交通事故に強い弁護士など、専門家の力を借りることをお薦めします。

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