後遺障害等級認定の流れ|後遺症診断書作成から事前認定と被害者請求まで

後遺障害等級認定

後遺障害の損害賠償請求を行うためには、等級認定が必要

申請方法には事前認定と被害者請求の2つの方法がある

後遺障害とは、交通事故による負傷が完治せず、入院を続けてもそれ以上状態の改善が見込まれない状態になってしまった症状のことを指します。

またこの症状は、交通事故との相当因果関係があり、回復困難と見込まれる精神的または身体的な障害で、その存在が医学的に認められ労働能力の損失を伴うものと規定されています。この後遺障害に対する損害賠償請求を行うためには、以上のことを証明する後遺障害診断書を医師に作成してもらい、等級認定と呼ばれる認定基準を得るための申請を行い、認定してもらう必要があります。

その流れを、順を追って説明していきましょう。

症状固定から後遺障害診断書作成

まず前提として、交通事故による負傷は、治療を継続していなければなりません。

医院に通い続けることは大変ですが、治療を止めるとその時点で治癒したものと見なされ、後遺障害の認定を受けることは極めて難しくなります。医師と相談しながら、なんらかの症状が残っているのであれば、必ず通院を続けるようにしましょう。

保険会社によれば、通院費や治療費の打ち切りを通知してくることがありますが、医師に症状固定を言い渡されるまで通院を続けることが必要です。

症状固定とは?

症状固定とは、それ以上治療を続けても症状の大幅な改善が望めなくなった段階を指します。

症状固定は医師が診断するもので、保険会社ではありません

保険会社から症状固定を求める連絡があったり書類が送られてきたりすることもあるようですが、医師としっかりと信頼関係を作り、適切な時期に症状固定をしてもらうようにしましょう。一般的には交通事故が発生してから半年程度と言われていますが、症状は人によってさまざまなので、決して慌てる必要はありません。

後遺障害診断書は、等級認定において非常に重要

後遺障害診断書など、後遺障害等級認定の手続きを進めるにあたって覚えておかなくてはいけないことは、等級の認定はすべて書面のみで行われるということです。後遺障害診断書は医師が作成する通常の診断書とは違う書式で、通常は保険会社から用紙を入手します。

後遺障害診断書を作成できるのは医師のみで、整骨院・接骨院で施術を行う柔道整復師は書けませんので、必ず整形外科など医師のいる科を受診していることが必要です。また、複数の科を受診していた場合は、それぞれ複数の後遺障害診断書を作成してもらいます。

事前認定と被害者請求、2つの申請方法

後遺障害等級認定の申請には、事前認定と被害者請求の2つの申請方法があります。いずれも加害者が加入する自賠責保険会社認定請求を行いますが、加害者側が申請するのか、被害者側が申請するのかで、流れに大きな違いがあります。

加害者側が申請を行う、事前認定

後遺障害等級認定における事前認定は、自動車損害賠償保障法の第十五条(保険金の請求)が適用されるものです。

(保険金の請求)

第十五条 被保険者は、被害者に対する損害賠償額について自己が支払をした限度においてのみ、保険会社に対して保険金の支払を請求することができる。

被保険者とは自賠責保険に加入している運転者で、被害者に対する損害賠償金の支払い分を保険会社に請求できるというものです。この場合、どの程度の損害賠償金が自賠責保険から支払われるのか、保険会社は事前に知っておく必要が生じるので、症状固定前に後遺障害認定を事前に申請する手続きを行います。これが事前申請による後遺障害の等級認定申請で、加害者側が手続きを行うことから、加害者請求とも呼ばれます。

被害者の手続きは楽になるが、注意が必要

事前認定においては保険会社が一切の申請手続きを行います。

被害者は、医師が作成した後遺障害診断書などの必要書類を保険会社に送付するだけです。交通事故による負傷で動くことが難しい、あるいは日常生活にも不都合が生じている状態で、損害賠償金請求の手続きをすべて保険会社が代行してくれるというのは、大変メリットのある方法です。

しかし、事前認定では、加害者を通じて保険会社に手続きを丸投げすることになりますので、注意しておかなければならないことがあります。

事前認定は、加害者が加入する任意保険会社が、自賠責保険と任意保険による損害賠償金を一括で支払う、一括払いという制度を利用するものです。そのため、早期に等級認定を行い、支払金額を確定させるものです。

また、一括払いによる損害賠償金の支払いは、示談成立が条件となっていることにも留意が必要です。認定された等級が満足のいかないもので、示談を成立させたくないと考えると、損害賠償金が一切支払われないのです。

被害者が自ら手続きを行う被害者請求

被害者請求は、自動車損害賠償保障法に規定されている公正な手続きです。

(保険会社に対する損害賠償額の請求)

第十六条 第三条の規定による保有者の損害賠償の責任が発生したときは、被害者は、政令で定めるところにより、保険会社に対し、保険金額の限度において、損害賠償額の支払をなすべきことを請求することができる。

交通事故証明書などで加害者が加入している自賠責保険の会社を調べ、そこに直接請求を行うことができるというものです。

医師による後遺障害診断書などを準備するところまでは「事前認定」と同じですが、そこから先、必要な書類を揃え、提出するところまですべて被害者本人が行います。

被害者請求に必要な書類と申請方法

後遺障害等級認定請求書を、加害者が加入する自賠責保険会社に請求して入手します。加えて、必ず必要になる書類、交通事故証明書、支払い請求書兼支払い指図書、事故状況説明図、印鑑証明書、診断書と診療報酬明細書、後遺障害診断書などを準備します。

そして、休業損害が発生している場合は源泉徴収票、主婦(主夫)の場合は住民票など、状況によってさまざまな書類を添え、加害者側の自賠責保険会社に提出します。提出した書類は、損害保険料算出機構に送られ、等級認定の調査手続きが行われます。

煩雑な手続きは、専門家の力を借りよう

以上のような書類を、自分で精査して揃えて提出するのも可能ですが、弁護士など専門家に相談し、きちんと必要書類を確認してから送ることをお薦めします。せっかく手間をかけて被害者請求をするのですから、書類の不備はないようにしたいところです。

後遺障害等級認定の審査は書類のみで行われますから、書類不備のために望んだ等級が得られない可能性もあるのです。

被害者請求は、後遺障害の等級認定申請という重要な事柄を保険会社任せにせず、自ら行うことで結果に対する納得度も高くなるといえます。信頼できる弁護士などに手続きを代行してもらうことで、その確度がいっそう高まる可能性もあるでしょう。

後遺障害に認定される等級とは?

後遺障害が認定されると、その等級に応じた逸失利益と慰謝料が支払われます。逸失利益とは、後遺障害による労働能力の損失により、将来発生するとみられる収入減を指します。

被害者の事故前の収入と、認定された各等級(第1~14級)に応じた労働能力喪失表を用い、喪失期間を加味して算出されます。

慰謝料は交通事故による精神的・肉体的な苦痛に対する補償で、各等級に規定されている金額が支払われます。

後遺障害等級表は以下の通りです。

介護を要する後遺障害の場合の等級及び限度額
等級 介護を要する後遺障害 保険金(共済金)額
第一級 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの
胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、常に介護を要するもの
4,000万円
第二級 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの
胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、随時介護を要するもの
3,000万円
【備考】各等級の後遺障害に該当しない後遺障害であつて、各等級の後遺障害に相当するものは、当該等級の後遺障害とする。
後遺障害の等級及び限度額
等級 後遺障害 保険金(共済金)額
第一級 両眼が失明したもの
咀嚼及び言語の機能を廃したもの
両上肢をひじ関節以上で失つたもの
両上肢の用を全廃したもの
両下肢をひざ関節以上で失つたもの
両下肢の用を全廃したもの
3,000万円
第二級 一眼が失明し、他眼の視力が〇・〇二以下になつたもの
両眼の視力が〇・〇二以下になつたもの
両上肢を手関節以上で失つたもの
両下肢を足関節以上で失つたもの
2,590万円
第三級 一眼が失明し、他眼の視力が〇・〇六以下になつたもの
咀嚼又は言語の機能を廃したもの
神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの
胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの
両手の手指の全部を失つたもの
2,219万円
第四級 両眼の視力が〇・〇六以下になつたもの
咀嚼及び言語の機能に著しい障害を残すもの
両耳の聴力を全く失つたもの
一上肢をひじ関節以上で失つたもの
一下肢をひざ関節以上で失つたもの
両手の手指の全部の用を廃したもの
両足をリスフラン関節以上で失つたもの
1,889万円
第五級 一眼が失明し、他眼の視力が〇・一以下になつたもの
神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの
胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの
一上肢を手関節以上で失つたもの
一下肢を足関節以上で失つたもの
一上肢の用を全廃したもの
一下肢の用を全廃したもの
両足の足指の全部を失つたもの
1,574万円
第六級 両眼の視力が〇・一以下になつたもの
咀嚼又は言語の機能に著しい障害を残すもの
両耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になつたもの
一耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
脊柱に著しい変形又は運動障害を残すもの
一上肢の三大関節中の二関節の用を廃したもの
一下肢の三大関節中の二関節の用を廃したもの
一手の五の手指又はおや指を含み四の手指を失つたもの
1,296万円
第七級 一眼が失明し、他眼の視力が〇・六以下になつたもの
両耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
一耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの
胸腹部臓器の機能に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの
一手のおや指を含み三の手指を失つたもの又はおや指以外の四の手指を失つたもの
一手の五の手指又はおや指を含み四の手指の用を廃したもの
一足をリスフラン関節以上で失つたもの
一上肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
一下肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの
両足の足指の全部の用を廃したもの
外貌に著しい醜状を残すもの
両側の睾丸を失つたもの
1,051万円
第八級 一眼が失明し、又は一眼の視力が〇・〇二以下になつたもの
脊柱に運動障害を残すもの
一手のおや指を含み二の手指を失つたもの又はおや指以外の三の手指を失つたもの
一手のおや指を含み三の手指の用を廃したもの又はおや指以外の四の手指の用を廃したもの
一下肢を五センチメートル以上短縮したもの
一上肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの
一下肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの
一上肢に偽関節を残すもの
一下肢に偽関節を残すもの
一足の足指の全部を失つたもの
819万円
第九級 両眼の視力が〇・六以下になつたもの
一眼の視力が〇・〇六以下になつたもの
両眼に半盲症、視野狭窄又は視野変状を残すもの
両眼のまぶたに著しい欠損を残すもの
鼻を欠損し、その機能に著しい障害を残すもの
咀嚼及び言語の機能に障害を残すもの
両耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
一耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になり、他耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になつたもの
一耳の聴力を全く失つたもの
神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
胸腹部臓器の機能に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
一手のおや指又はおや指以外の二の手指を失つたもの
一手のおや指を含み二の手指の用を廃したもの又はおや指以外の三の手指の用を廃したもの
一足の第一の足指を含み二以上の足指を失つたもの
一足の足指の全部の用を廃したもの
外貌に相当程度の醜状を残すもの
生殖器に著しい障害を残すもの
616万円
第十級 一眼の視力が〇・一以下になつたもの
正面を見た場合に複視の症状を残すもの
咀嚼又は言語の機能に障害を残すもの
十四歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
両耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になつたもの
一耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になつたもの
一手のおや指又はおや指以外の二の手指の用を廃したもの
一下肢を三センチメートル以上短縮したもの
一足の第一の足指又は他の四の足指を失つたもの
一上肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの
一下肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの
461万円
第十一級 両眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの
両眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの
一眼のまぶたに著しい欠損を残すもの
十歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
両耳の聴力が一メートル以上の距離では小声を解することができない程度になつたもの
一耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
脊柱に変形を残すもの
一手のひとさし指、なか指又はくすり指を失つたもの
一足の第一の足指を含み二以上の足指の用を廃したもの
胸腹部臓器の機能に障害を残し、労務の遂行に相当な程度の支障があるもの
331万円
第十二級 一眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの
一眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの
七歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
一耳の耳殻の大部分を欠損したもの
鎖骨、胸骨、ろく骨、けんこう骨又は骨盤骨に著しい変形を残すもの
一上肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの
一下肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの
長管骨に変形を残すもの
一手のこ指を失つたもの
一手のひとさし指、なか指又はくすり指の用を廃したもの
一足の第二の足指を失つたもの、第二の足指を含み二の足指を失つたもの又は第三の足指以下の三の足指を失つたもの
一足の第一の足指又は他の四の足指の用を廃したもの
局部に頑固な神経症状を残すもの
外貌に醜状を残すもの
224万円
第十三級 一眼の視力が〇・六以下になつたもの
正面以外を見た場合に複視の症状を残すもの
一眼に半盲症、視野狭窄又は視野変状を残すもの
両眼のまぶたの一部に欠損を残し又はまつげはげを残すもの
五歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
一手のこ指の用を廃したもの
一手のおや指の指骨の一部を失つたもの
一下肢を一センチメートル以上短縮したもの
一足の第三の足指以下の一又は二の足指を失つたもの
一足の第二の足指の用を廃したもの、第二の足指を含み二の足指の用を廃したもの又は第三の足指以下の三の足指の用を廃したもの
胸腹部臓器の機能に障害を残すもの
139万円
第十四級 一眼のまぶたの一部に欠損を残し又はまつげはげを残すもの
三歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
一耳の聴力が一メートル以上の距離では小声を解することができない程度になつたもの
上肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
下肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
一手のおや指以外の手指の指骨の一部を失つたもの
一手のおや指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することができなくなつたもの
一足の第三の足指以下の一又は二の足指の用を廃したもの
局部に神経症状を残すもの

75万円

データ引用元:自動車総合安全情報(国土交通省)

等級に納得がいかない、が認定されない場合は?

認定された等級に納得がいかない場合は、自賠責保険会社に異議申し立てを行うことができます。しかし、認定は書面で行われますから、新たな医学的証拠を示す書類などがなければ、認定等級が変わることはありません。

次に、自賠責保険・共済紛争処理機構に紛争処理の申請を行う方法があります。

弁護士など、専門家に依頼することが得策

一方で、等級に納得がいかない、認定されない場合には裁判を起こす方法もありますが、この時点で初めて弁護士に相談するよりも、交通事故に遭って後遺障害が残りそうな負傷をしてしまった場合は、早期に弁護士に手続きなどを相談しておくことをお薦めします。

治療時点からも、示談交渉、損害賠償請求に対する的確なアドバイスをもらうことが可能です。

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